Первые сто лет. Четыре времени военно-полевой хирургии. Часть третья

Первые сто лет. Четыре времени военно-полевой хирургии. Часть третья

С любезного разрешения нашего друга, замечательного специалиста по военной медицине Александра Поволоцкого и в честь Дня Победы публикуем его огромный труд о военно-полевой хирургии, который был опубликован на дружественном ресурсе «Медач».

Часть первая — тут.

Часть вторая — тут.

Первые сто лет. Четыре времени военно-полевой хирургии. Часть третья

Врачебные ошибки

Прежде, чем отправляться в глубокий тыл — Новосибирск, например, или Среднюю Азию — давайте посмотрим, откуда берется значительная часть раненых с большими сроками лечения. А заодно — важный источник перехода санпотерь в безвозврат.

Не ошибается только тот, кто ничего не делает. А в военно-полевой хирургии делать приходится очень много, в сложных и запредельно сложных условиях — 16 часов в сутки у операционного стола, еще 4 часа на другие задачи, и 4 часа на сон. Каждый день. День за днем.

Кроме того, ни в одной стране в первые 3-6 месяцев большой войны нет и не может быть врачей с достаточным опытом диагностики и лечения огнестрельных ранений. Просто негде набраться опыта.

Первыми, разумеется, идут ошибки диагностики. Принятая до войны (и справедливо критикуемая еще до войны) классификация ран на «с малой/большой зоной поражения» запутывала даже опытных специалистов, не говоря уже о зауряд-врачах. «Всякая огнестрельная рана опаснее, чем кажется», писал Дитерихс, и маленькая дырочка слепого ранения, особенно в первые месяцы войны, слишком часто считалась «легким ранением с малой зоной поражения» — а любое слепое ранение выше верхней трети бедра должно рассматриваться как, возможно, проникающее в брюшную полость! Слепые ранения в ягодицу, опасные и гангреной, и ранением кишечника в нижней его части, и мочевого пузыря — вообще, одна из самых опасных зон ранения! — тоже нередко недооценивались.

А надо заметить, что в условиях войны заметно меняется симпотматика ранений. Через 3-6 часов пути на носилках, на двуколке, на машине по разбитой дороге, в условиях «относительного покоя и безопасности» дивизионного медпункта, раненый в живот с начинающимся перитонитом не жалуется на боль, а просто засыпает. Симптом Щеткина-Блюмберг, который «ну обязательно всегда во всех случаях», тоже может отсутствовать, мышцы живота просто не могут столько времени быть напряжены. Ранение диагностируют как непроникающее, и назначают раненого на дальнейшую эвакуацию после перевязки. На следующий этап он прибывает неоперабельный, агонизирующий или вовсе мертвый.

По данным 1941 года, 100% огнестрельных переломов тазобедренного сустава в медсанбатах диагностировали неправильно. Да-да, «слепое ранение верхней трети бедра с малой зоной поражения».

С гангреной, вроде бы, промахнуться нельзя. Но диагноз, запоздавший на 3-4 часа, интересен уже только патологоанатому, за это время «группа четырех» может привести раненого в безнадежное состояние.

По объективным причинам, не всегда можно диагностировать внутреннее кровотечение. Реальный пример — осколочное ранение века. Рана больше похожа на царапину, менее половины санитиметра в длину. Зрение не пострадало. Болей нет. Через несколько часов — острые менингеальные симптомы (кровоизлияние в мозг!), смерть за несколько минут.

Пропускали шок. Только к 1944 во всех медсанбатах в достаточных количествах появились сфигмоманометры (сейчас их называют тонометрами), и обязательная проверка давления у раненых резко увеличила количество шоков, распознанных при жизни.

Пропускали сепсис. Тонкие признаки не всегда видны, а явные видны с запозданием.

Типичная диагностическая ошибка — грубая пальпация. Самое интересное ощущается при нежнейшем прикосновении к коже, боль при такой пальпации — важнейший признак подступающей беды (а не повод прикрикнуть «Ну что орешь, я еще не надавил!»).

Типовая ошибка обработки — так называемый «пятачок». Стремящийся помочь, но боящийся лезть в человека скальпелем, врач обширно, в виде круга, иссекает кожу вокруг раны — а саму рану даже не рассекает.Точно такая же ошибка описана у американцев.

Тугая тампонада раны и первичный шов в войсковом районе. И то, и другое препятствует оттоку раневого отделяемого и создает осложнения, порой смертельно опасные.

Торопливый врач начинает операцию до полного обезболивания, это особенно характерная ошибка при анестезии по Вишневскому. В результате — особенно у шоковых! — резкое отяжеление раненых, вплоть до смертельного исхода. Вообще, попытка заменить быструю работу торопливой для пациента смертельно опасна…

Иммобилизация сплошь и рядом, особенно в 1941, делалась плохо. Недостаточная иммобилизация. «Пара хворостин, кое-как примотанных к ноге». Неподогнанная шина. Слишком тонкая или, наоборот, слишком толстая ватная подкладка. Шина, не проверявшаяся регулярно и едущая почти отдельно от раненого. Недосушеный гипс. Избыточная иммобилизация — при ранении пальца замотана вся кисть. Нефизиологичное положение конечности (чаще всего — неестественное положение стопы, «конская стопа»). Гипс, снятый слишком рано — до консолидации перелома. Гипс, снятый слишком поздно — когда он уже рассыпается от выделяющегося гноя, а под гипсом — атрофировавшиеся от долгой неподвижности мышцы.

Попытки оказать слишком много помощи на неприспособленном этапе. Типичный пример — попытки стабилизировать раненого в живот, не имея возможности тут же прооперировать. При шоке, вообще, одна из величайших опасностей — переусердствовать в восстановлении ОЦК до полной остановки кровотечения. Восстановившееся давление срывает тромб, и кровотечение приводит к вторичному, наслаивающемуся шоку, из которого уже почти не выходят.

Ошибки эвакуации — в ГЛР попадают раненые с начинающимся остеомиелитом, а в Новосибирск отправляются те, кого нужно комиссовать или вообще выписать в часть, в команду выздоравливающих при ДГ. Слишком ранняя эвакуация — большая часть лапаротомированых, все трепанированные, не выдержанные на месте хотя бы 8 суток, получают осложнения и умирают. Даже простое перекладывание раненого в живот с носилок на носилки может оказаться смертельным.

Темы же ошибок при операциях я касаться не буду, как слишком специальной. В следующий раз — госпитали глубокого тыла.

Leave a reply